Tisztelt Érdeklődő!
Kérem, amennyiben gyors orvosi véleményt kér jelenlegi egészségi állapotáról, akkor töltse ki az alábbi kérdőívet:
|
|
|
Vezetéknév |
|
|
|
|
Keresztnév |
|
|
|
|
Életkor |
|
|
|
|
e-mail cím |
|
|
|
|
Telefon szám: |
|
|
|
|
Az Ön vérnyomása: |
|
|
|
|
Van-e fejfájása, migrainje? |
|
|
|
|
Látással összefüggő panaszok(szemüveg,káprázás,homályos látás) |
|
|
|
|
Milyen gyakran hűl meg? |
|
|
|
|
Arcüreggyulladás,orrvérzés,nátha jellemző-e? |
|
|
|
|
Fülproblémák(fülzúgás,-fájás,rossz hallás): |
|
|
|
|
Orrgarat betegségek:mandula-, torokgyulladás és gyakorisága? |
|
|
|
|
Fogak, fogíny állapota?(szuvasodás,vérzés) |
|
|
|
|
Tüdők és hörgők betegsége.köhögés,asthma,krónikus hörghurut? |
|
|
|
|
Szívproblémák:infarktus,ritmuszavar,fájdalom |
|
|
|
|
Véredények állapota:törékenység,trombózis,vénagyulladás? |
|
|
|
|
A vér laborelváltozásai:vércukor,koleszterin- és vércukorszint stb. |
|
|
|
|
Agyi keringési zavarok,egyéb idegrendszeri elváltozások |
|
|
|
|
Tápcsatorna:fekély,hurut,fájdalmak?Gyakorisága? |
|
|
|
|
Bélrendszer állapota:szorulás,hasmenés,aranyér,egyéb? |
|
|
|
|
Máj és epehólyag állapota?(epekő,májgyulladás stb.) |
|
|
|
|
Nőgyógyászati betegségek?Milyen gyakran? |
|
|
|
|
Prosztata betegsége ill. egyéb problémák? |
|
|
|
|
Mozgásszervi problémák?(gerinc,izületek,végtagok állapota) |
|
|
|
|
Belső elválasztású mirigyek betegsége?(cukor?hasnyálmirigy?elhízás?golyva?) |
|
|
|
|
Vese ill. hugyhólyag betegség?(kő,hurut,fájdalom,tartási problémák) |
|
|
|
|
Bőr,körmök,haj?(pszoriázis,korpásodás,gomba stb.) |
|
|
|
|
Alvászavar, egyéb pszichés problémák? |
|
|
|
|
Örökletes betegségek a családban? |
|
|
|
|
Idegrendszer állapota? |
|
|
|
|
Egyéb információ, amit Ön fontosnak tart még: |
|
|
|
|
Milyen problémára keres megoldást? |
|
|
|
|
Kérdező aláírása |
|
|
|
|
|
A kérdőív adatai harmadik fél részére semmilyen körülmények között nem kerülnek átadásra, orvosi titok részeként kezelteknek minősülnek.
Kiértékelés után megküldöm Önnek az egészségi állapotával kapcsolatos véleményemet és javaslataimat.
|
